購入フォーム 2021-02-28 by 熊南和哉 ご購入フォーム 富山市内にお住まいのお客様はこちらよりご購入が可能です。 フォーム送信後、自社便にてお届けします。 富山市外にお住まいのお客様は運賃計算があるため 恐れ入りますがオンラインショップよりお買い求めくださいませ。 お名前 フリガナ 電話番号 - - メールアドレス 郵便番号 〒 - 住所 商品1(価格は税込です) 精米27kg 10800円 精米20kg 8100円 精米15kg 6200円 精米10kg 4200円 玄米30kg 10800円 玄米20kg 8100円 玄米15kg 6200円 玄米10kg 4200円 その他(詳細を備考欄へご記載ください) 商品2(ない場合は選択せず送信ください) ※商品3以降は備考欄へご記載ください 精米27kg 10800円 精米20kg 8100円 精米15kg 6200円 精米10kg 4200円 玄米30kg 10800円 玄米20kg 8100円 玄米15kg 6200円 玄米10kg 4200円 その他(詳細を備考欄へご記載ください) 受取日(ご指定のない場合は記載不要です) 受取時間(ご指定のない場合は記載不要です) 午前(9-12時) 午後(13-17時) 夕方(17-18時) 備考